Que la compañía de seguros diga “no corresponde la cobertura” no significa necesariamente que el caso haya terminado. Antes de aceptar el rechazo, conviene revisar la póliza, los fundamentos de la aseguradora y la documentación del siniestro.
Pagaste tu seguro precisamente para tener respaldo cuando ocurriera un problema. Sin embargo, llega el siniestro, presentas los documentos y recibes una respuesta que no esperabas: la aseguradora rechaza la cobertura, ofrece una indemnización menor o demora el pago.
Lo primero es no asumir que la decisión de la compañía es definitiva. Un rechazo puede ser cuestionado si existen fundamentos para hacerlo. La SBS señala que, cuando una aseguradora rechaza un siniestro, debe comunicar las razones por las cuales considera que no existe cobertura y adjuntar los documentos utilizados para sustentar su decisión.
¿Por qué una aseguradora puede rechazar un siniestro?
Cada caso es diferente y debe analizarse de acuerdo con la póliza contratada y las circunstancias en las que ocurrió el siniestro.
Pueden surgir controversias por la aplicación de una exclusión, por discrepancias respecto de cómo ocurrió el hecho, por el supuesto incumplimiento de una obligación establecida en la póliza o, simplemente, porque asegurado y aseguradora interpretan de manera diferente el alcance de la cobertura contratada.
Por eso, no basta con leer que el siniestro fue rechazado. Es necesario conocer exactamente cuál es el fundamento utilizado por la compañía y contrastarlo con la póliza, sus condiciones, las circunstancias del siniestro y las pruebas disponibles.
Mi seguro no quiere pagar: ¿qué documentos debo revisar?
Antes de presentar un reclamo conviene reunir toda la documentación relacionada con el seguro y el siniestro. Entre los principales documentos se encuentran:
- Póliza o certificado de seguro.
- Condiciones generales, particulares y especiales.
- Carta o comunicación mediante la cual se rechaza la cobertura.
- Informe del ajustador, cuando corresponda.
- Correos y demás comunicaciones con la compañía de seguros.
- Fotografías, informes médicos, peritajes, denuncias, comprobantes u otros documentos relacionados con el siniestro.
La póliza es especialmente importante porque contiene las condiciones que regulan la cobertura contratada. Una reclamación correctamente planteada no consiste únicamente en manifestar que no estamos de acuerdo con la aseguradora. Hay que determinar si existen fundamentos contractuales, técnicos o jurídicos para cuestionar su decisión.
¿Qué hago si la aseguradora quiere pagarme menos?
No todas las controversias terminan con un rechazo total. La compañía puede reconocer que existe cobertura, pero ofrecer una indemnización menor a la que el asegurado considera que corresponde.
En estos casos deben revisarse, según corresponda, la liquidación del siniestro, la suma asegurada, los límites de cobertura, deducibles, valorizaciones, informes del ajustador y demás condiciones establecidas en la póliza.
La Defensoría del Asegurado (DEFASEG), por ejemplo, contempla dentro de las controversias que puede conocer determinados casos en los que existe disconformidad del asegurado con la liquidación del siniestro.
Por tanto, recibir una propuesta de indemnización no significa necesariamente que deba aceptarse sin verificar previamente cómo fue calculada.
¿Qué puedo hacer si la aseguradora demora el pago?
Una demora también puede convertirse en un problema serio, especialmente cuando el asegurado necesita la indemnización para reparar un vehículo, recuperar bienes, afrontar gastos o atender las consecuencias económicas del siniestro.
En estos casos es importante determinar en qué estado se encuentra la reclamación, qué documentación ha solicitado la aseguradora, si existen requerimientos pendientes y cuál es la razón que está utilizando para justificar la demora.
No todas las demoras tienen la misma causa. Por eso, antes de iniciar una acción, conviene reconstruir documentalmente el trámite seguido desde que se comunicó el siniestro.
¿Dónde puedo reclamar contra una aseguradora en Perú?
La vía adecuada depende del problema concreto. No existe una única institución a la que necesariamente deban llevarse todas las controversias de seguros.
En determinados casos puede presentarse primero un reclamo ante la propia compañía aseguradora. Si la controversia continúa, dependiendo de su naturaleza, pueden existir otras alternativas.
La Defensoría del Asegurado (DEFASEG) es un mecanismo privado de solución de determinadas controversias entre asegurados y las compañías de seguros que participan en dicho sistema. Tiene requisitos y límites específicos que deben verificarse antes de presentar una reclamación.
También puede corresponder acudir a Indecopi cuando existe una controversia dentro del ámbito de protección al consumidor.
La Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS) supervisa el sistema asegurador y cuenta con mecanismos de orientación, atención de consultas, denuncias y reclamos dentro del ámbito de sus competencias.
Dependiendo del caso y de lo establecido en la póliza, también pueden existir otras vías, como el arbitraje o el Poder Judicial. En determinados seguros vinculados con prestaciones de salud también puede resultar relevante la competencia de SUSALUD.
Elegir correctamente dónde y cómo reclamar puede ser tan importante como el propio argumento de la reclamación.
¿Cuándo conviene consultar a un abogado especialista en seguros?
No todo inconveniente con una aseguradora requiere iniciar un proceso judicial ni contratar inmediatamente un abogado.
Sin embargo, una evaluación jurídica resulta especialmente útil cuando existe un rechazo de cobertura, se aplica una exclusión que parece discutible, existe una diferencia importante sobre el monto de la indemnización, hay discrepancias con el ajustador o existe una controversia sobre la interpretación de la póliza.
El análisis debe partir de tres elementos,qué dice la póliza, qué ocurrió realmente y qué pruebas existen.
A partir de ello puede determinarse si corresponde formular una reclamación y cuál sería la estrategia más conveniente.
¿Tu aseguradora rechazó, redujo o demora el pago de tu siniestro?
En COBRA TU SEGURO – Abogados especialistas en seguros analizamos controversias relacionadas con pólizas, cobertura e indemnizaciones de seguros. Si ya recibiste una carta de rechazo, una respuesta de la aseguradora o tienes una controversia sobre el monto que pretenden pagarte, puedes enviarnos la documentación para evaluar jurídicamente tu situación. Para una primera revisión es conveniente contar con la póliza o certificado de seguro, la carta o comunicación de la aseguradora y los principales documentos relacionados con el siniestro. WhatsApp: 961 446 978
Preguntas frecuentes sobre reclamos de seguros
¿La aseguradora puede rechazar mi siniestro?
Sí. Una aseguradora puede considerar que un determinado siniestro no se encuentra cubierto, pero debe sustentar su decisión. Que exista una carta de rechazo no impide revisar si los fundamentos utilizados corresponden a lo establecido en la póliza y a las circunstancias del caso.
¿Puedo reclamar si no estoy de acuerdo con el rechazo?
Sí. Dependiendo del caso pueden existir diferentes mecanismos para cuestionar la decisión de la aseguradora. La vía adecuada debe determinarse según el tipo de seguro, la controversia y las condiciones de la póliza.
¿Puedo reclamar si la aseguradora quiere pagarme menos?
Sí. Cuando existe una discrepancia sobre la indemnización puede ser necesario revisar la liquidación, suma asegurada, deducibles, límites, valorizaciones y demás condiciones aplicables al siniestro.
¿Necesito demandar judicialmente a la aseguradora?
No necesariamente. Dependiendo de la controversia pueden existir reclamaciones ante la propia aseguradora y otros mecanismos de solución antes de considerar una acción judicial.
¿Qué documentos necesita revisar un abogado de seguros?
Como punto de partida, la póliza o certificado de seguro, las condiciones aplicables, la carta de rechazo o respuesta de la aseguradora y los principales documentos relacionados con el siniestro.